(नियम ३ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

श्री ………………
………………….
१. दरखास्तवालाको नाम र ठेगाना (व्यक्ति, फर्म, कम्पनी) –
२. पिता वा पतिको नाम –
३. सवारीको किसिम –
४. सवारी बनाउने कम्पनीको नाम –
५. सवारी मोडेल –
६. सिलिण्डर संख्या –
७. हर्ष पावर वा सि.सि. –
८. च्यासिस नम्बर –
९. ईञ्जिन नम्बर –
१०. सवारी रङ –
११. सिट वजन क्षमता –
१२. पेट्रोल, डिजेल, ग्याँस वा विद्युतबाट चल्ने –
१३. रेडियो भए नभएको –
१४. खरिद गर्ने व्यक्ति, फर्म वा कम्पनीको विवरण –
१५. प्रवेश गर्ने भन्सार कार्यालय –
१६. झिकाउने ईजाजत पाएको निस्सा –
१७. सवारी खरिद भएको निस्सा र अन्य कागजातहरूको विवरण –
माथि उल्लेखित गरिए बमोजिमको सवारीको प्रवेश दर्ता गरी निस्सा प्रदान गरिदिनुहुन
अनुरोध गर्दछु ।
दरखास्तवालाको
सही
नाम थर –
उमेर –
ठेगाना –
मिति –
इति संवत् २०…… साल ……….. महिना ….. गते ….. रोज का दिन शुभम्………….